의료비가 많이 나온 달, 청구서를 보면서 "이거 환급받을 수 있는 거 맞나?" 고민하신 적 있으신가요? 의료급여 수급자에게는 본인부담금을 돌려받을 수 있는 두 가지 제도가 있습니다. 바로 보상금 제도와 상한제입니다.
많은 분들이 이 두 제도를 혼동하거나, 둘 중 하나만 알고 계십니다. 하지만 조건과 환급 금액이 완전히 다르기 때문에 제대로 알아야 받을 수 있는 돈을 놓치지 않습니다. 이 글에서는 두 제도의 차이점부터 실제 환급 금액, 신청 방법까지 실생활에 필요한 정보를 정리했습니다.
목차
보상금 제도는 어떤 기준으로 돌려주나요
보상금 제도는 본인부담금이 일정 금액을 넘으면 초과분의 일부를 돌려주는 제도입니다. 1종 수급자와 2종 수급자의 기준이 다르며, 환급 비율도 차이가 있습니다.
1종 수급자는 매월 2만원부터 적용됩니다
1종 수급자는 매 1개월간 본인부담금이 2만원을 초과하고 5만원 이하인 경우, 초과 금액의 50%를 돌려받습니다. 2026년부터는 기준이 '매 30일'에서 '매 1개월(1일~말일)'로 변경되어 계산이 더 명확해졌습니다.
예를 들어 어느 달 본인부담금으로 3만 5천원을 냈다면, 2만원을 초과한 1만 5천원의 50%인 7,500원을 환급받습니다. 만약 4만 8천원을 냈다면 2만 8천원의 50%인 14,000원을 받게 됩니다.
- 본인부담금 35,000원 → 환급액 7,500원
- 본인부담금 48,000원 → 환급액 14,000원
- 본인부담금 50,000원 → 환급액 15,000원
- 본인부담금 52,000원 → 보상금 대상 아님(상한제 적용)
2종 수급자는 월 20만원이 기준선입니다
2종 수급자는 매 1개월간 본인부담금이 20만원을 초과한 경우, 초과 금액의 50%를 돌려받습니다. 1종보다 기준 금액이 높지만 초과분에 대한 보상 비율은 동일합니다.
한 달에 25만원을 본인부담금으로 냈다면, 20만원을 초과한 5만원의 50%인 25,000원을 환급받습니다. 30만원을 냈다면 10만원의 50%인 50,000원이 돌아옵니다.
보상금에서 제외되는 항목도 있습니다
입원 식대, 노인틀니, 치과임플란트, 선별급여, 2~3인실 상급병실료, 추나요법 등은 본인부담금 보상 대상에서 제외됩니다. 또한 외래 진료 횟수가 연간 365회를 초과하여 본인부담률 30%가 적용되는 경우도 보상금을 받을 수 없습니다.
| 구분 | 제외 항목 |
|---|---|
| 100% 본인부담 | 입원 식대 중 본인부담금 |
| 특정 의료 항목 | 노인틀니, 치과임플란트, 추나요법 |
| 상급병실료 | 상급종합병원·종합병원·병원·한방병원 2~3인실 |
| 외래진료 | 연간 365회 초과 시 건보부담 적용분 |
| 기타 지원 | 다른 의료비 지원 사업으로 지원받은 금액 |
상한제는 보상금보다 환급이 많습니다
상한제는 본인부담금이 일정 금액을 넘으면 초과분 전액을 돌려주는 제도입니다. 보상금이 50%만 환급하는 것과 달리, 상한제는 100% 환급되므로 의료비 부담이 클 때 훨씬 유리합니다.
1종 수급자는 월 5만원이 상한액입니다
1종 수급자는 매 1개월간 본인부담금이 5만원을 초과한 경우, 초과 금액 전액을 돌려받습니다. 2026년부터 보상금과 동일하게 '매 1개월(1일~말일)' 기준으로 계산됩니다.
어느 달 본인부담금으로 7만원을 냈다면, 5만원을 초과한 2만원 전액을 환급받습니다. 10만원을 냈다면 5만원 전액이 돌아오는 것이죠. 보상금 제도에서는 5만원이 상한선이었지만, 상한제에서는 5만원이 환급 시작점입니다.
💡 보상금과 상한제의 결정적 차이
- 같은 1종 수급자가 한 달에 7만원을 부담했을 때:
- 보상금 기준: 환급 대상 아님 (5만원 초과)
- 상한제 기준: 2만원 전액 환급
2종 수급자는 연간 기준으로 계산합니다
2종 수급자는 연간(1월 1일~12월 31일) 본인부담금이 80만원을 초과한 경우 초과 금액 전액을 환급받습니다. 다만 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 상한액이 120만원으로 조정됩니다.
1년 동안 본인부담금으로 총 90만원을 냈다면, 80만원을 초과한 10만원 전액을 돌려받습니다. 만약 요양병원에 장기 입원 중이라면 120만원을 초과한 금액을 환급받게 됩니다.
- 일반 진료: 연간 본인부담금 900,000원 → 환급액 100,000원
- 요양병원 240일 초과 입원: 연간 1,350,000원 → 환급액 150,000원
상한제도 보상금과 같은 항목이 제외됩니다
상한제 역시 입원 식대, 노인틀니, 치과임플란트, 선별급여, 상급병실료, 추나요법, 외래 365회 초과분 등은 제외됩니다. 다른 의료비 지원 사업으로 지원받은 금액도 공제됩니다.
보상금과 상한제, 둘 다 받을 수 있나요
두 제도는 별도로 운영되지만, 실제로는 중복 적용되지 않도록 설계되어 있습니다. 같은 금액에 대해 보상금과 상한제를 동시에 받을 수는 없습니다.
2종 수급자는 보상금이 먼저 적용됩니다
2종 수급자의 경우 본인부담금 보상제를 선 적용한 후, 연간 본인부담금이 상한 기준액을 초과하면 상한제가 적용됩니다. 즉, 매달 20만원 초과분의 50%를 보상금으로 받고, 연말에 누적 본인부담금이 80만원(또는 120만원)을 넘으면 추가로 상한제 환급을 받게 됩니다.
예를 들어 매달 25만원씩 12개월간 총 300만원을 본인부담금으로 냈다면, 먼저 매달 보상금으로 25,000원씩 총 30만원을 받습니다. 그리고 연말에 연간 누적 본인부담금이 80만원을 초과하므로, 추가로 상한제 환급을 받게 됩니다.
1종 수급자는 금액대별로 적용이 달라집니다
1종 수급자는 매월 본인부담금에 따라 보상금 또는 상한제가 적용됩니다. 2만원~5만원 구간이면 보상금(50% 환급), 5만원 초과면 상한제(초과분 100% 환급)가 적용되는 방식입니다.
| 월 본인부담금 | 적용 제도 | 환급 금액 |
|---|---|---|
| 15,000원 | 해당 없음 | 0원 |
| 35,000원 | 보상금 | 7,500원 (15,000×50%) |
| 50,000원 | 보상금 | 15,000원 (30,000×50%) |
| 70,000원 | 상한제 | 20,000원 (70,000-50,000) |
| 100,000원 | 상한제 | 50,000원 (100,000-50,000) |
환급은 어떻게 신청하고 받나요
환급 절차는 크게 두 가지 방법이 있습니다. 수급자가 직접 신청하는 방법과, 국민건강보험공단에서 자동으로 통보하여 지급하는 방법입니다.
직접 신청은 1종 수급자만 가능합니다
1종 수급자는 본인부담금을 납부한 후 시·군·구청에 본인부담금 초과금액 지급청구서를 제출하여 환급받을 수 있습니다. 진료비 영수증과 함께 청구서를 제출하면, 보장기관이 진료 내역을 확인한 후 환급 금액을 계좌로 입금합니다.
2종 수급자의 경우 요양병원 장기 입원 여부를 확인해야 상한액이 결정되므로, 직접 신청이 불가능하고 공단 통보 방식으로만 처리됩니다.
공단 통보는 자동으로 진행됩니다
국민건강보험공단은 매월 진료비 자료를 분석하여 환급 대상자를 자동으로 발췌합니다. 1종 수급자는 매월, 2종 수급자는 매년 6월에 지급 대상 명단을 시·군·구청에 통보하고, 보장기관은 매 반기별로 수급자에게 지급 안내문을 발송합니다.
수급자가 별도로 청구하지 않아도 시·군·구청에서 자동으로 확인하여 등록된 계좌로 입금하므로, 계좌 정보가 최신 상태로 유지되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다.
- 의료기관에서 진료 받고 본인부담금 납부
- 건강보험공단이 진료비 심사 후 환급 대상 발췌
- 시·군·구청에 지급 대상 명단 통보
- 보장기관이 기타 의료비 지원 여부 확인 후 최종 금액 산정
- 수급자 등록 계좌로 환급금 입금
지급 제외 사유를 미리 확인하세요
장애인복지법이나 긴급복지지원법 등 다른 법률로 의료비 지원을 받은 경우, 그 금액은 환급 대상에서 제외됩니다. 또한 부정한 방법으로 의료급여를 받았거나, 의료급여 제한 사유에 해당하는 경우에도 환급이 불가능합니다.
대지급금 미상환액이 있을 경우에는 수급자의 동의 하에 환급금에서 먼저 상환하고 나머지를 지급할 수 있습니다.
2026년부터 달라진 점은 무엇인가요
2026년부터 1종 수급자의 보상금과 상한제 산정 기준이 변경되었습니다. 기존에는 '매 30일' 단위로 계산했지만, 이제는 '매 1개월(1일~말일)' 단위로 계산합니다.
이 변경으로 계산 방식이 더 명확해졌습니다. 예를 들어 1월 15일부터 2월 14일까지가 아니라, 1월 1일부터 1월 31일까지의 본인부담금을 기준으로 환급 여부를 판단하게 됩니다.
⏰ 산정 기준 변경 적용 시점
- 2025년 12월 31일 진료분까지: 매 30일 기준
- 2026년 1월 1일 이후 진료분부터: 매 1개월(1일~말일) 기준
2종 수급자의 기준은 기존과 동일하게 유지됩니다. 보상금은 매 1개월 단위, 상한제는 연간(1월 1일~12월 31일) 단위로 계산됩니다.
의료급여 본인부담 환급 제도 주요 질문
Q1. 보상금과 상한제를 동시에 신청해야 하나요?
아닙니다. 별도로 신청할 필요가 없습니다. 의료기관에서 진료를 받고 본인부담금을 납부하면, 건강보험공단이 자동으로 환급 대상을 확인하여 시·군·구청에 통보합니다. 보장기관이 환급 금액을 산정하여 등록된 계좌로 입금하므로, 수급자는 별도의 신청 절차 없이 환급받을 수 있습니다. 다만 1종 수급자의 경우 빠른 환급을 원한다면 직접 청구할 수도 있습니다.
Q2. 환급금은 언제쯤 받을 수 있나요?
1종 수급자는 매월 환급 대상이 발췌되므로, 진료 후 약 1~2개월 이내에 환급받을 수 있습니다. 2종 수급자의 보상금도 매월 발췌되어 비슷한 시기에 지급됩니다. 다만 2종 수급자의 상한제는 연간 기준으로 계산되므로, 매년 6월에 전년도 환급 대상이 통보되어 지급됩니다. 보장기관은 매 반기별로 수급자에게 지급 안내문을 발송하므로, 안내문을 받은 후 입금 여부를 확인하시면 됩니다.
Q3. 비급여 항목도 환급 대상인가요?
아닙니다. 비급여 항목은 의료급여 대상에서 제외되므로 환급받을 수 없습니다. 입원 식대, 노인틀니, 치과임플란트, 선별급여, 상급병실료(2~3인실), 추나요법 등도 환급 대상에서 제외됩니다. 환급은 의료급여 급여 대상 항목의 본인부담금에 대해서만 적용되며, 100% 본인부담 항목이나 비급여 항목은 포함되지 않습니다.
Q4. 다른 의료비 지원을 받고 있으면 환급이 안 되나요?
다른 의료비 지원을 받은 경우, 그 지원 금액은 환급 대상에서 제외됩니다. 장애인복지법에 따른 장애인 의료비 지원, 긴급복지지원법에 따른 의료비 지원, 보건소의 희귀질환·중증난치질환자 지원, 소아암·성인암 환자 지원, 치매치료관리비 지원 등을 받은 경우 해당 금액만큼 공제됩니다. 다만 본인이 직접 납부한 본인부담금이 있다면 그 금액에 대해서는 환급받을 수 있습니다.
Q5. 전출·전입 시에도 환급을 받을 수 있나요?
네, 가능합니다. 수급자가 거주지를 옮긴 경우 건강보험공단의 전산 발췌일 기준으로 최종 보장기관이 환급금을 지급합니다. 전출지 보장기관은 관련 자료를 전입지 보장기관에 정확하게 송부해야 하며, 전입지 보장기관은 전 거주지에서 받은 보상금이나 상한제 환급 내역을 확인하여 중복 지급이 발생하지 않도록 합니다. 수급자는 전출·전입 시 새로운 거주지의 시·군·구청에 계좌 정보를 확인하고 업데이트하는 것이 좋습니다.
Q6. 지급 금액이 2천원 미만이면 어떻게 되나요?
지급 금액이 2,000원 미만일 경우에는 환급하지 않습니다. 이는 의료급여법 제34조 제2항에 따른 규정으로, 소액 환급에 따른 행정 비용을 고려한 것입니다. 따라서 환급 대상이더라도 최종 산정된 금액이 2,000원 미만이면 지급되지 않으니 참고하시기 바랍니다.
Q7. 환급금의 소멸시효는 얼마나 되나요?
본인부담 보상금과 상한제 환급금은 의료급여법 제31조에 따라 소멸시효가 3년입니다. 즉, 환급받을 권리가 발생한 날로부터 3년 이내에 청구하지 않으면 권리가 소멸됩니다. 보장기관은 미지급된 보상금이 있는 경우 수급자에게 안내하고 지급해야 하지만, 수급자 본인도 주기적으로 환급 내역을 확인하는 것이 좋습니다.
